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救急医の日々

医学論文、医学図書などを参考に日々の疑問を解決します。

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前庭性片頭痛とは

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APTTとACT 　〜ヘパリンについて〜

ヘパリンは使用頻度の高い薬剤ですが、知らないことも多いのでまとめてみました。アンチトロンビンⅢ（AT Ⅲ）は生理的凝固阻止因子で、Ⅱa、Ⅸa、Xa、Ⅺa、Ⅻaを不活性化します。ヘパリンはこのAT Ⅲと結合して、AT Ⅲ活性を 1000倍に高めることで抗凝固作用を発揮します。特に Ⅱa （トロンビン）、 Xa の不活化がヘパリンの抗凝固作用の中心となります。よく使う未分画ヘパリンは異なった分子量のヘパリンが混ざっています。大分子量のヘパリンは抗 Ⅱa 作用が強く、小分子量のヘパリンは抗 Xa 作用が強いそうです。ヘパリンのモニタリングは APTT を用います。しかし、体外循環（V-A ECMO、V-V ECMOなど）や心カテ時のように高用量のヘパリンを投与する場合は、 APTT が90秒以上となり、信頼性が低下するため、 ACT でモニタリングします。逆に通常量のヘパリン投与時は ACT は全く当てにならず、 APTT でモニタリングします。救急医： ACT は簡便で迅速に結果が出るから使うのだと思っていました。未分画ヘパリンは日本でしばしば投与されますが、欧米では深部静脈血栓症や肺塞栓症の治療に低分子ヘパリンを投与することが多いです。低分子ヘパリンは分子量の小さいヘパリンのため抗Xa作用が強く、抗Xa活性でモニタリングしますが、日本では測定ができません。抗Ⅱa作用が弱いためAPTTやACTでもモニタリングできません。ただ低分子ヘパリンの抗凝固の作用は個人差が少ないため、そもそもモニタリングが不要とされています。低分子ヘパリンは未分画ヘパリンと比較して30倍以上、ヘパリン起因性血小板減少（HIT）の発生率が低いと言われています。ただ未分画ヘパリンでHITが起きたからといって、低分子ヘパリンへのスイッチは禁忌です。よく使うヘパリンですが、知らなことが多くて驚きました。 ★ ICU/CCUの薬の考え方、使い方 ver.2 ★

fat pad sign　肘のX線写真の所見

先日、シニアレジデントと肘のX線写真を見ていたときに、『fat pad sign』の話が出たので今回の記事にしました。 fat pad signは肘関節部のX線写真で見られる所見で、外傷後にこの所見があれば、小児の場合は高頻度で橈骨近位部の骨折が見られると言われています。 X線写真は骨ばかりに注目しがちですが、軟部の所見も大切ですよね。 fat padは肘関節付近にある脂肪体で、正常（下記の図、左側）では前方にのみ観察されます。わかりやすく青色になっていますが、実際のX線写真では脂肪はX線透過性が高いので黒く写ります。外傷により関節内に出血が見られると、このfat padが持ち上げられ、右側の図のように、三角形なります。帆船の帆のようなのでsail signとも呼ばれます。また後方のfat padも明瞭化する（posterior fat pad sign）のも特徴です。このfat pad signが見られるのに、X線写真で骨折が明らかでない時はCTを追加で撮影した方が良さそうです。 ★ 当直でよく診る骨折・脱臼・捻挫 ★

ショック患者は膝周辺をみる！

今日の治療指針2021年版が発売されましたね。各領域のエキスパートたちが、診断から治療までを解説してくれています。今回は『循環血液量減少性ショック』の章を読みました。ショックは単に血圧低下を意味するのではなく、臓器血流の低下を伴う致死的な症候群とされます。ただ早期では、内因性のカテコラミンを分泌されることで血圧が保たれていることが多いため、血圧ばかりを見ていてはいけません。ショックの早期覚知のためには皮膚を見ることが大切です。皮膚は臓器として重要度が低いため、まず血流が犠牲にされるからです。そのため本章でも『皮膚の湿潤冷汗、爪下のCRT（Capillary Refilling Time）をみる』と書かれています。本章には記載がありませんでしたが、皮膚の末梢循環不全を見る指標はCRT以外に mottling score と呼ばれるものがあるそうです。知りませんでした。 mottleは『まだら』という意味で、mottling は循環不全に伴う、膝周囲の網状皮斑のことのようです。膝を中心に、広い範囲に網状皮斑が拡がるほどスコアが高くなり、それに応じて死亡率も上昇します。敗血症性ショックでICUに入院した患者の中で、 6時間以上にわたって膝に網状皮斑が見られた患者はICU死亡率が急上昇するようです。 mottling scoreは非侵襲的で簡便に予後を推定できる所見であり、これからは積極的に活用していきたいと思います。

頸部外傷におけるハードサインとは

秋の月は美しい。空気が冷たくなることで大気が澄み、またちょうど良い高度に位置しているため一年で一番、きれいに見えるそうです。そんな月が表紙になっている、ロマンチックな救急本を買いました。『ひと晩待てない　外科系当直疾患』救急外来で出会う頻度の高い疾患がほぼ網羅されていて、主なターゲットは、初期研修医〜シニアレジデントと思われます。その中で気になった『頸部外傷におけるハードサイン』について紹介します。頸部外傷は自傷行為や他者からの攻撃による切創が多いとされます。その際に問題になるのが、主要血管・気管・食道損傷です。それらの臓器損傷が見られた場合、ハードサインと呼ばれる所見が出ます。ハードサインが見られた場合は、緊急的に外科的処置が必要になるため、積極的にこの所見を探しに行く姿勢が大切です。ハードサイン・気道緊急・大量出血によるショック状態・拡大する拍動性血腫、thrillの触知・広範囲の皮下気腫、創部からの空気の漏出頸部の重症外傷はあまり出会うことが少ないですが、緊急度が高いため知っておく必要があります。今回の記事は『ひと晩待てない　外科系当直疾患』を参考に作成しました。

救命救急24　墨東病院の先生の教え

東京都立墨東病院は重症患者が数多く搬送される有名病院です。そんな病院で勤務されている宮崎先生の著書、『救命救急24　最重症例から学ぶ現場の思考』を読んでみました。宮崎先生は救急科専門医のほか、循環器専門医も取得されているようです。この本を読んで最も印象に残っているのは初期対応の早さです。救急要請の段階で重症と判断した場合、かなりの確率で Aシース、 Vシース、バスキャス、気管挿管がとんでもないスピードで行われています。病院到着から5-10分程度でこれらの処置が行われているのです。おそらく・宮崎先生が循環器専門医であること・墨東病院がhybrid ERを導入していること・最重症の症例だけ本に記載していることなどの理由からそういった処置が可能と推測します。大腿部のAシースはショック状態の時にA lineとして使うほか、その後にV-A ECMOを確立したり、IABO、IABPを挿入したり、心臓カテーテル検査をするために留置します。これらの処置を速やかに行うことでしか救えない症例があることも事実ですが、とても侵襲度の高い処置であり、慎重で丁寧な判断や手技が必須です。このスピード感で処置ができている医療機関はさほど多くないと思われますが、皆さんの病院ではいかがでしょうか。かの有名な墨東病院に搬送された最重症例が24症例記載されています。必見です。 ★ 救命救急24 ★

大量輸血時のカルチコールの重要性

重症外傷に対して、『大量輸血プロトコル』の有効性が示唆され、病院到着早期から輸血投与が行われることが多くなっています。大量輸血したときに問題になる、低カルシウム血症。これについてまとめます。 RBC、FFP、PCには、それらが凝固しないようにクエン酸が添加されています。 RBC 2単位、FFP 2単位には共にクエン酸3gが含まれており、クエン酸3gは正常の肝機能であれば5分程度で代謝できると言われています。大量輸血の場合は、このクエン酸の代謝速度を上回るスピードで、輸血製剤が投与されることがあります。また肝硬変による食道静脈瘤破裂時など、肝障害を伴っている場合にもクエン酸の代謝が追いつかないこともあります。そのような場合は、クエン酸によりカルシウム値が低下し、低カルシウム血症を発症することで・低血圧：心収縮力低下、末梢血管抵抗低下・凝固障害：凝固カスケードには補助因子としてカルシウムイオンが重要が起きてしまいます。外傷による低血圧や凝固障害を改善すべく、輸血を投与しているのに、輸血をすることで逆に低血圧や凝固障害が起きうるということになります。そのため、重症外傷時はHbやフィブリノーゲン値ばかりを気にするのではなく、迅速に測定できる血液ガス分析でイオン化カルシウム値にも注目することが大切です。カルシウム値が正常になるように（正常値：4.7-5.2mg/dL=1.1-1.3mmol/L）、グルコン酸カルシウムで補正します。グルコン酸カルシウムの投与方法はslow ivが有名ですが、『グルコン酸カルシウム (5ml) 10A +5%ブドウ糖液(100ml)を1時間で投与』のような、点滴による持続的な補充のレシピもあります。なお他のカルシウム製剤として塩化カルシウムがありますが、グルコン酸カルシウムの浸透圧比0.9に対して、塩化カルシウムの浸透圧比5と高いため、中心静脈から投与する必要があります。外傷死の3徴として低体温、アシドーシス、凝固障害が知られていますが、そこに低カルシウム血症を含めて、外傷死の3徴＋αとして覚えておくと良いでしょう。今回の記事は『ICU/CCUの薬の考え方、使い方 ver.2』を参考に作成しました。毎回言っていますが、理論的であり実践的な良書です。

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