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救急医の日々

医学論文、医学図書などを参考に日々の疑問を解決します。

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長谷川式スケールの長谷川先生が認知症になった！

日付: 1月 17, 2021

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ショック患者は膝周辺をみる！

日付: 1月 14, 2021

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7000人の子供を救った小児心臓外科医の仕事の流儀

日付: 1月 03, 2021

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救急医の日々: 救急科専門医

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APTTとACT 　〜ヘパリンについて〜

ヘパリンは使用頻度の高い薬剤ですが、知らないことも多いのでまとめてみました。アンチトロンビンⅢ（AT Ⅲ）は生理的凝固阻止因子で、Ⅱa、Ⅸa、Xa、Ⅺa、Ⅻaを不活性化します。ヘパリンはこのAT Ⅲと結合して、AT Ⅲ活性を 1000倍に高めることで抗凝固作用を発揮します。特に Ⅱa （トロンビン）、 Xa の不活化がヘパリンの抗凝固作用の中心となります。よく使う未分画ヘパリンは異なった分子量のヘパリンが混ざっています。大分子量のヘパリンは抗 Ⅱa 作用が強く、小分子量のヘパリンは抗 Xa 作用が強いそうです。ヘパリンのモニタリングは APTT を用います。しかし、体外循環（V-A ECMO、V-V ECMOなど）や心カテ時のように高用量のヘパリンを投与する場合は、 APTT が90秒以上となり、信頼性が低下するため、 ACT でモニタリングします。逆に通常量のヘパリン投与時は ACT は全く当てにならず、 APTT でモニタリングします。救急医： ACT は簡便で迅速に結果が出るから使うのだと思っていました。未分画ヘパリンは日本でしばしば投与されますが、欧米では深部静脈血栓症や肺塞栓症の治療に低分子ヘパリンを投与することが多いです。低分子ヘパリンは分子量の小さいヘパリンのため抗Xa作用が強く、抗Xa活性でモニタリングしますが、日本では測定ができません。抗Ⅱa作用が弱いためAPTTやACTでもモニタリングできません。ただ低分子ヘパリンの抗凝固の作用は個人差が少ないため、そもそもモニタリングが不要とされています。低分子ヘパリンは未分画ヘパリンと比較して30倍以上、ヘパリン起因性血小板減少（HIT）の発生率が低いと言われています。ただ未分画ヘパリンでHITが起きたからといって、低分子ヘパリンへのスイッチは禁忌です。よく使うヘパリンですが、知らなことが多くて驚きました。 ★ ICU/CCUの薬の考え方、使い方 ver.2 ★

fat pad sign　肘のX線写真の所見

先日、シニアレジデントと肘のX線写真を見ていたときに、『fat pad sign』の話が出たので今回の記事にしました。 fat pad signは肘関節部のX線写真で見られる所見で、外傷後にこの所見があれば、小児の場合は高頻度で橈骨近位部の骨折が見られると言われています。 X線写真は骨ばかりに注目しがちですが、軟部の所見も大切ですよね。 fat padは肘関節付近にある脂肪体で、正常（下記の図、左側）では前方にのみ観察されます。わかりやすく青色になっていますが、実際のX線写真では脂肪はX線透過性が高いので黒く写ります。外傷により関節内に出血が見られると、このfat padが持ち上げられ、右側の図のように、三角形なります。帆船の帆のようなのでsail signとも呼ばれます。また後方のfat padも明瞭化する（posterior fat pad sign）のも特徴です。このfat pad signが見られるのに、X線写真で骨折が明らかでない時はCTを追加で撮影した方が良さそうです。 ★ 当直でよく診る骨折・脱臼・捻挫 ★

ショック患者は膝周辺をみる！

今日の治療指針2021年版が発売されましたね。各領域のエキスパートたちが、診断から治療までを解説してくれています。今回は『循環血液量減少性ショック』の章を読みました。ショックは単に血圧低下を意味するのではなく、臓器血流の低下を伴う致死的な症候群とされます。ただ早期では、内因性のカテコラミンを分泌されることで血圧が保たれていることが多いため、血圧ばかりを見ていてはいけません。ショックの早期覚知のためには皮膚を見ることが大切です。皮膚は臓器として重要度が低いため、まず血流が犠牲にされるからです。そのため本章でも『皮膚の湿潤冷汗、爪下のCRT（Capillary Refilling Time）をみる』と書かれています。本章には記載がありませんでしたが、皮膚の末梢循環不全を見る指標はCRT以外に mottling score と呼ばれるものがあるそうです。知りませんでした。 mottleは『まだら』という意味で、mottling は循環不全に伴う、膝周囲の網状皮斑のことのようです。膝を中心に、広い範囲に網状皮斑が拡がるほどスコアが高くなり、それに応じて死亡率も上昇します。敗血症性ショックでICUに入院した患者の中で、 6時間以上にわたって膝に網状皮斑が見られた患者はICU死亡率が急上昇するようです。 mottling scoreは非侵襲的で簡便に予後を推定できる所見であり、これからは積極的に活用していきたいと思います。

救命救急24　墨東病院の先生の教え

東京都立墨東病院は重症患者が数多く搬送される有名病院です。そんな病院で勤務されている宮崎先生の著書、『救命救急24　最重症例から学ぶ現場の思考』を読んでみました。宮崎先生は救急科専門医のほか、循環器専門医も取得されているようです。この本を読んで最も印象に残っているのは初期対応の早さです。救急要請の段階で重症と判断した場合、かなりの確率で Aシース、 Vシース、バスキャス、気管挿管がとんでもないスピードで行われています。病院到着から5-10分程度でこれらの処置が行われているのです。おそらく・宮崎先生が循環器専門医であること・墨東病院がhybrid ERを導入していること・最重症の症例だけ本に記載していることなどの理由からそういった処置が可能と推測します。大腿部のAシースはショック状態の時にA lineとして使うほか、その後にV-A ECMOを確立したり、IABO、IABPを挿入したり、心臓カテーテル検査をするために留置します。これらの処置を速やかに行うことでしか救えない症例があることも事実ですが、とても侵襲度の高い処置であり、慎重で丁寧な判断や手技が必須です。このスピード感で処置ができている医療機関はさほど多くないと思われますが、皆さんの病院ではいかがでしょうか。かの有名な墨東病院に搬送された最重症例が24症例記載されています。必見です。 ★ 救命救急24 ★

手荒れかなと思ったら、まずは白癬と疥癬を考える

手荒れはほとんどの場合、手湿疹が原因です。しかし中には似て非なる疾患が紛れていることがあります。教科書的には梅毒やゴットロン徴候など様々な鑑別疾患が書かれていますが、日常的によく出会うのは白癬と疥癬です。白癬と疥癬は手湿疹の薬剤、つまりステロイド外用で悪化してしまうため、最初の診察時に除外が必要です。白癬はKOH直接検鏡で病原体を検出することで診断します。疥癬はダーモスコープで疥癬トンネルを確認したり、顕微鏡でヒゼンダニを確認したりして診断します。白癬は一般的な疾患ですが、救急医としてはあまり知らなかったので、分類をまとめておきます。まず部位別に手白癬、足白癬、爪白癬、体部白癬、股部白癬、頭部白癬があります。このサイトにまとまっていました。 http://www.hifuka-clinic.net/original11.html 手荒れを見たら、足をみろ　という格言があるのは、足白癬がある場合、足を手で触るので手白癬も合併することがあるからです。手湿疹は水仕事で悪化する疾患であり、足病変は伴いませんので白癬との鑑別点になります。足白癬は趾間型、小水疱型、角質増殖型に分類されます。趾間型は『水虫』と聞いてイメージする、あれです。小水疱型は足底や足縁に水疱ができます。これらは夏に悪化します。角質増殖型は足底全体の皮膚が厚くなり、特にかかとがカサカサになり、ひび割れします。これは冬に乾燥するとひび割れが悪化します。また爪白癬を合併することが多いようです。基本は抗真菌薬の外用で治癒しますが、角質増殖型の足白癬、爪白癬、頭部白癬は外用では治療効果が乏しいため、抗真菌薬の内服をします。施設入所者は水仕事をしないため、やはり手湿疹にはなりにくいです。介護職、施設入所者の手湿疹を疑ったら、まずは疥癬を探しましょう。今回の参考図書『一般内科医が知っておきたい　皮膚科の話』

アニサキス症（グロ注意）

先日、友人とお寿司屋さんで食事をした日のことです。帰宅後、寝ていたところ、経験したことのない胃が湧き上がるような嘔気を感じました。その後から間欠的で絞られるような上腹部痛が出現しました。よくお腹は痛くなるので、様子をみていましたが、全く改善せず。翌日は通常通り勤務をしていたのですが、さすがに経過が長いため自分で診察することにしました。診察内容腹部平坦軟、心窩部に間欠的な自発痛はあるも圧痛は目立たず。嘔気は消失していて、昨日嘔吐 1回。血液検査では特記事項なく、腹部超音波検査でも胆嚢や膵臓、肝臓に異常なし。 30歳代前半の健康成人であり、運動負荷に関係のない間欠痛であるため心原性の可能性は低く、蠕動に伴う腸由来の痛みを疑う。なおかつ上腹部痛であり、上部消化管疾患の可能性が高い。胃潰瘍などを疑う吐血や黒色便なく、NSAIDSやストレス要因もなし。このような考察を行い、お寿司屋さんで海産物を食べた後から出現した嘔気と上腹部痛から胃アニサキス症を疑いました。無理を言って消化器内科の先生に、内視鏡をしてもらったところ、食道胃接合部にヤツがいました。白くてウネウネしているヤツが。アニサキスです。内視鏡中はモニターを見せてもらいながら、リアルタイムで虫体を除去する様子を見せてもらいました。内視鏡をして頂いた先生もアニサキス症は初めてだったようで一緒に感動してくれました。アニサキスはアジやサバ、カツオなど身近な魚にくっついている可能性があります。冷凍や加熱により簡単に死滅しますが、生の状態で食べる時は要注意ですね。よくスーパーマーケットの魚売り場に注意書きがされています。アニサキス症の痛みはかじられた痛みではなく、そこで起きているアレルギー反応が痛みの主な原因だそうで、薬剤としてはステロイドや強力ミノファーゲンC によるアレルギー治療が効果があるようです。内視鏡で除去後も痛みが残っていたため、私もステロイドを内服しました。そのアニサキスちゃんは、今も私の家のシャーレの中で生きています。（動画のアニサキスは私の胃から出てきた本人です。）でも数日経過してだいぶ弱ってきている感じはします。アニサキス症の発症、そしてリアルタイムでの除去術の観察、その後の自宅での飼育。とても良い経験になりました。

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